前言：一個服務模式的挪移與在地紮根，反映的是行動者們在其所處的社會政治歷史脈動中，試圖回應體制結構的限制及不足，創發各種有意義的實驗行動。「台北市康復之友協會」跨世代的組織工作者集體書寫，由歷史性的視野出發，詮釋他們為何／如何從精神醫療體制內的社工經驗開始，一路發展實驗，開創以會所精神為基底的在地會所實踐，打造強調人性尊嚴和社會正義的社區生活空間。
由醫療轉向增權台北市康復之友協會推動會所模式的歷史脈絡
主要作者／萬心蕊 社團法人台北市康復之友協會理事長
共同作者／劉蓉台 社團法人台北市康復之友協會監事
陳冠斌 社團法人台北市康復之友協會總幹事
戴雅君 屏東縣屏陽會所督導
北市康第一間開設的會所是「新北市土城慈芳關懷中心」（以下簡 稱慈芳關懷中心），2005 年，由當時北市康常務理事沈楚文醫師向臺北縣（現為新北市）政府社會局局長楊素端爭取而獲設置。1籌備期間， 時任北市康總幹事的劉蓉台（簡稱蓉台）為了誰來擔任慈芳關懷中心主任一事而傷腦筋，其困難之處在於深知前人費盡心力突破現有精神醫療 復健體制，才能於社政系統中設置具開創性的另類場所，對於這機會格 外珍惜；加上蓉台和時任北市康理事的萬心蕊（簡稱萬）都有共識以有 別於主流醫療模式偏向病態和問題化的觀點，期望將曾在台灣心理衛生 社會工作學會（簡稱心衛社工學會）努力實踐的「增權」信念帶至新方 案中。而此堅持與兩人皆是 1970、1980 年代醫院精神科社工出身、各自在精神醫療體制內深刻體認到的不人性化和限制性有著密切關聯。本篇故事即從兩人於精神醫療體制的社工經驗開始書寫，而後夥同中生 代工作者，於醫療體制內外開展，期能達體制變革之效。
劉蓉台的心理衛生社工實踐
從臺北市大安區衛生所開始
蓉台回顧她從國立臺灣大學社會學系畢業後，在 1975 至 1979 年間，進入臺北市大安區衛生所（現為臺北市大安區健康服務中心）擔任 社工，職責是追蹤出院的精神病人，2進行家訪，監督症狀、協助就醫，以及支持關懷家屬，但案量不高，那個年代似乎在社區干擾的病人也不多。她多穿梭在像六張犁後段山上的營區、以前信義路三段一大片的違 章建築區（現為大安森林公園），或是通化街舊社區中，經常訪視的對 象多為社會底層家庭，且正處理著福利身分的問題，如榮民伯伯與智障 的太太生了很多發展遲緩的孩子，這是 70 年代最常見的社會現象。在六張犁彎彎曲曲的巷子裡，住了一位經常受幻聽干擾，不擇手段要自殘的漂亮小女生（用熱水燙自己，用筷子戳瞎了眼睛），照顧他的老爸爸 為了她信佛，家裡貼滿了佛像，也跟女兒傳授了許多奇怪的想法。除了 聆聽他們的故事外，每回家訪的用意大概只是讓他們覺得政府還有在關 心他們吧！對此蓉台常感到無能為力。
土生精神醫療社工摸索作伴行
1979 年蓉台從衛生所轉至臺北市立療養院（以下簡稱市療，現為臺北市立聯合醫院松德院區）社工室服務，彼時精神醫療資源一床難求， 且流傳著「會走精神科的醫師，不是天才就是笨蛋」的說法，以及精神 科醫院都設立在夜總會旁邊（如衛生福利部八里療養院），或是在垃圾 場旁（如高雄市立凱旋醫院）的年代，市療在上海寧波公墓（現為台北市寧波同鄉會墓園）旁，交通車要從三張犁經過蜿蜒的田間小徑才能到達， 路上常常看到掉到田裡去的車子。曾幾何時，現已成為臺北市的中心。
蓉台從菜鳥門診的初診接案開始，學習怎麼做疾病診斷，這是那個 年代作為精神醫療社工須具備的基本功，症狀與診斷標準要背得滾瓜爛熟。社工實習生的訓練也是，1980 年 7 月，萬是東吳大學社會學系的大三生（彼時尚未有社工系），暑期進入市療，成為蓉台教導的實習生（這是一輩子的緣分啊！）於兩個月實習中，也接受到在門診要當醫師 助理般接案的訓練，記憶中那是個看起來很專業，卻又恐怖的工作，因 為若蒐集資料不齊全、運氣不好跟到大牌醫師門診，就有機會慘遭斥責， 丟了自己的臉也就算了，但也同時丟了社工督導和社工室的臉。於是「跟診」，成為所有實習生的噩夢！
以前總以為初診接案可以清楚了解到疾病的發生，對病人是負責及 有助益的事，同時也有專業光環在身的優越感，但後來我們才醒悟，這 只是淪為精神科醫師人力嚴重不足，由社工代替問診而後向醫師報告的 工具罷了！同時也困擾於多數時間在收集發病史，真正病人及其家屬的 需要卻只能三言兩語匆匆帶過，社工人力不足，無法提供後續的服務。 但這同時，社工也有種被賦予的權威感，雖然隱晦，如同實習才有機會 穿上身的白袍一般，對實習生來說有某種致命吸引力。後續因醫師人力 增加，改為實習醫師接案，社工不再需要充當醫師助手了。
萬於 1981 年帶著市療實習經驗，進入榮民總醫院精神科（現為臺北榮民總醫院精神部）工作後，社工則為接受門診醫師轉介，有自己的 專業任務要完成。這是在以醫療為主，社工為輔助和補充性的體制中， 社工要面對團隊間既要合作，又要維持和長出自己專業樣貌的艱困歷程。
精神醫療病房中的社工
除了醫病，還有別的可能嗎？
蓉台說當時在病房最大的困擾是家屬對病人返家的抗拒，病情的反 覆讓家屬害怕與焦慮。因為一床難求，不能長期住院，曾有一位老媽媽 為了不希望病人出院，在門診走廊跪下來大聲哭喊求醫師的情景，直至 今日她都無法忘懷。有時病人也會轉送到東部的「玉里養護所」（現為 衛生福利部玉里醫院），蓉台覺得很困惑，如果全國最好的市療都沒辦 法治好病人，轉到玉里豈不是更糟嗎？當時比蓉台早進市療的同學跟她 說：「蓉台，不要這樣想，有些病人沒辦法適應市療的治療強度，去玉 里，沒有較多的刺激，對病人不一定是不好。」但蓉台當時只知道「直」的走進玉里，只有躺「橫」的才能出院……。
而萬，這未被裝備好的社會系畢業新手，在國家級大醫院的病房體 會到的滿是焦慮，深恐社工專業能力不足無法與其他專業共同工作，因 而第一步是努力地學習精神醫療知識。因社工主要工作內容為協助家屬 接受家人罹病及學習照顧，以成為醫療在家中監控病情、監督服藥，和 協助按時回診治療的幫手，故社工需要先具備這些知識，以教育家屬。 除了內化精神醫學知識外，也努力地長出社會工作的專業認同。
彼時還有空間強調和進行所謂的生理心理社會（bio-psycho- social）的複雜致病和復健因素之評估和介入工作，社工是醫療團隊中 最具有社會性視框的專業，當負有引領之責。社會系出身的萬，在進行 對青少年病人評估時，自然會關心社會環境造成的影響，若得知他在學校與同學或老師相處有困難時，會很擔心他出院後，帶著嚴重的藥物副作用和精神疾病症狀，在學校會被視為瘋子和怪人而被老師和同學排斥 而大受打擊。其中輟學和退縮在家是常見的狀態，久了，自然就很難再 回去了，年紀輕輕就成為一輩子的精神病人！
故病人住在急性病房要準備出院時，萬會約學校老師進行校訪，預作病人回校準備。這些走出醫院進入社區的行動，包括到社區協尋病人 工作機會，都需要請假公出，然而，不在病房的工作，對醫療主管來說 都是多餘和難管控的情況，難以批准假單。再加上 1994 年健保制度實施，社工工作給付項目只限病房工作，3主管更有理由不准公出，體制性 因素層層壓制，社會性層面關注的工作自是難以為繼了。4時至今日，社 工學生至精神科社工室實習，家訪和社區資源參訪仍都不列入學習項目， 與病人真實生活的社區距離更遙遠了，但也因如此，埋下了日後我們要 推動醫院與社區結合的「暑期實習增權方案」的小苗。
1980 年代中期，萬在日間病房5工作，因見到病人多屬青年，他們長期留滯醫院，既想出社會，又害怕受傷害，心情相當矛盾。彼時社區 中缺乏復健資源可運用，殘餘症狀和藥物副作用的影響之下，讓他們回不了學校讀書，也沒人願意雇用，久而久之，看不到未來出路在哪，只 能習於待在病房接受醫療人員安排好的所有活動照表操課，隱身在共構 的「病人」身分之中，如行屍走肉般虛度光陰和希望流逝。當時病人多 為榮民眷屬身分，國共內戰軍人父親隨部隊來臺，家屬很著急，但缺乏 家族和社會支持，兩手空空無路可走。萬感到不捨和不甘，開始設計各 種活動，如病人自願成為主人，邀請其他病友至家中互訪；找尋運動／ 陪讀志工；寫信給書局募書，帶病人一起編書碼成立小圖書館，並且訓 練成為館員；經營家屬團體，邀請媽媽們來甘苦談等，以增進病人和家 屬間支持，以及與社會互動社交的能力。
能獲得一份工作是病人和家屬的首要期待，然而前述的努力都在病 房內，仍離真實生活遙遠，況且彼時社區中尚無就業相關服務，萬只好 自己來，聯絡其他社工團體，結合力量一起開發職場，帶著病人和家屬 一起走訪社區工廠找尋合適的職業訓練及工作機會，並與職能治療師合 作評估病人及職場環境，萬則開發職場及討論未來合作的可能性及方式； 另外還要了解家屬的期待和可否／如何提供支持等。陸續找到醫院病歷 室、社區中的麥當勞、錄音卡匣製造工廠，以及到身心障礙中心做志工 或兼職工作，病人可依其條件和興趣做選擇，希能重新與社會連結、增 加人際互動，和除了「病人」外的社會性角色。這些與社會相連的活動 在萬回急性病房工作後而停止，但對年輕氣盛尚未被醫療同化甚深和勇 於嘗試冒險的萬來說，基於病人需求和增進與社會連結的理想是社工認 同的基石。現在看來，在醫療帝國中的小小創新活動，可慰藉和幫助到 些許的病人和萬自己，但朝向病人和社工主體性的建立，及鬆動僵化的 壓迫性醫療體制則是遙遠得很吶！
萬回到急性病房後，因著病人精神疾病急性期對家庭造成的衝擊或 家庭互動原有的張力，加上病房醫療團隊社工的期待——對病人進行家 族治療，延續了前期精神科邀請吳就君老師教導的家族治療和心理演劇 治療，工作方式和內容大轉彎，從社會連結取向轉到治療室的團體和家 族治療取向。
隨後又因 1990 年代，臺灣經濟發展起飛，心理治療訓練市場大開， 國外各種個別、家庭和團體治療的大師一波波來臺辦理工作坊，帶動臺 灣心理治療蓬勃發展。平常只能從書本聞香的專業工作者，終於有機會 獲得較完整的學習，也認為終於找到了臨床工作困境的解決途徑。經過 多年數個外國老師主持的家族和心理劇團體治療工作坊訓練下，萬成為 一位「心理治療社工員」。在治療室內可與案家深刻地接觸，又同時擁 有社工自主的空間和治療的能力與權力，真是讓人深深被誘惑啊！就像 藥物上癮一樣，高比例地進行各式治療及門診追蹤，而社工老本行對家 庭進行社會心理評估的開案會談和介入成為後補。
萬離開醫院十年後，還多次夢到自己死賴在社工室，不想進病房接案，但又從愧疚自責沒盡到社工職責中醒來。因為，有動機和有經濟條 件接受治療的家庭，方會在家人出院後回到會談室繼續談話，其他大多 數病人和家庭在社區生活中的全貌與遭遇到的困難、被社會排除和壓迫， 以及被醫療政策體制的忽視，若不去接案，是難以被看見和被關注的， 且對社會結構面造成的苦難，毫無感覺及承擔，但，這才應該是社工的 認同啊！
從戒嚴到解嚴的社群發展之機
社會工作是什麼職業？社會上少有人知曉，通常會問：「你們是不 是志工？」也曾有一位家屬對著萬說；「小姐妳真好心，做那麼多事還 沒辦法領錢，真辛苦！」對於身分難明的尷尬和無奈，更希望有機會與 社工們相聚，發揮力量，增長專業能力、信心和社會認可。而家屬自助 團體的發展更是社工心之所繫。
社工專業團體的發展
約從 1970 年開始，前台大醫院精神科社工吳就君老師即號召北區精神科社工固定於每週四早上聚會，研讀及討論臨床工作，對於彼時學 校只有社會學系，社工教育相當缺乏，在醫療團隊中又急需長出社工專 業認同的臨床社工們來說極其重要，蓉台和萬都受惠良多，也是第一次 深刻感受到集結成群的社工歸屬感，和為了專業齊努力的成群力量。
因此聚集形成凝聚力量，精神醫療社工們相互熟悉，奠定後來呼應國立台灣大學社會工作學系廖榮利老師及東海大學社會工作學系的力 量，於 1983 年，在臺灣仍處戒嚴時期，國家嚴控人民自組團體的時刻， 非常不易地組成了第一個社工專業協會——中華民國醫務社會服務協會（現為中華民國醫務社會工作協會），一起為醫療體制內的社工專業發 展而努力。精神醫療領域社工們亦在此團體中分組為精神醫療社工組（另一組為一般醫療社工組），藉著「精神醫療網」補助的專業教育訓練經 費，努力舉辦各種訓練，原本都請學校社工系老師們來授課，但逐漸隨著臨床經驗的累積，萬提問為何我們不能自己來傳授呢？一些土生和美 國回來的社工夥伴們也相呼應，一起接下了專業傳承和影響全臺精神社 工專業樣貌的責任，開始整理工作經驗和研發課程，如暑期實習團體督 導、家庭評估和家族治療工作坊等，群策群力充滿幹勁，是我們專業奠 基發展的黃金時期，只可惜彼時缺乏專業自信，以及實證量化研究是當 時的主流，缺少整理實踐經驗的方法，因而未能書寫出我們的實踐知識， 也醞釀了萬後來在博班的典範轉向之旅——學習後現代批判典範行動研 究，同時也突顯現在我們戮力整理會所實踐經驗的重要性。
2000年初因應健保體制、醫院評鑑制度、《精神衛生法》等政策和制度面接連大變動，對精神社會工作的生存造成極大威脅，為能明確 成為衛生署對口單位，以求在精神醫療相關政策與服務使用者一起倡導 上有著力的機會和代表性，2004 年 3 月，醫療院所的精神醫療社會工作和社區從事心理衛生的社會工作者成立了「台灣心理衛生社會工作學 會」，萬擔任首屆理事長，力邀行政經驗豐富又信念相近的蓉台擔當秘書長，一起協力推動學會發展，尤其實踐增權信念是我們核心的關注，在萬首屆和第二屆，以及蓉台第三屆理事長任內，一起推動了數個方案。
家屬組織：1984 年全國第二個家屬團體——北市康誕生
精神病人家屬一直是精神醫療社工的服務焦點，為了能集結家屬力 量爭取精神病人權益，在醫療界大老魏火曜醫師、市療葉英堃院長等號 召下，1984 年升任市療社工室主任的蓉台總責其事，6邀請當時 7 家精神醫療社工（萬當時為榮民總醫院精神科社工而參與其中）共同討論，家屬和其他醫療人員亦加入。7社會上，又逢臺北市螢橋國小學童遭精神病人潑硫酸，以及財政部司長在睡夢中被患有精神病的妻子殺死，兩個 重大社會事件推波下，1984 年，臺北市社會局迅速通過「台北市康復之友協會」的成立，除成立於 1983 年的「高雄康復之友協會」外，成為全國第二個成立的家屬團體。
北市康成立至今約 40 個年頭，仍延續著成立初期以理監事中擁有專業人員為主的組成，因在當時精神障礙者（以下簡稱精障者）無人重 視，資源缺乏狀態下，專業人員是家屬最有力的靠山，且亦靠著多屆理
事長和理監事們向政府積極遊說，而開展出數個方案。8但無形中仍複製了醫療為大，康復者和照顧者只參與其中的現象，對蓉台和萬兩位創會 的老社工來說，期待北市康成為名符其實的康復者或家屬自助團體，仍 覺得是件未竟之事啊！我們也深刻體會到社群的集結成立，在多層次條 件下方能生成之不易。
從醫院到社區
臺灣精神醫療是從二次大戰日本戰敗後，1945 年將臺大醫院精神科主任一職交給臺灣留日醫師林宗義開始。醫院急性住院治療一直為臺 灣主要的醫療方式。社區式治療則追隨著歐美社區治療的發展，1980 年代於臺灣陸續緩慢展開。
精神病人社區追蹤制度
蓉台憶起，1980 年代，因市療為臺北市立唯一精神專科醫院，保健科主任胡海國醫師發展了以醫院為基礎的「臺北模式」社區精神醫療 網絡，將臺北市16 個行政區劃分為4 大區，每區由一個責任醫院（臺大、三總、榮總、市療）負責定期督導 4 區衛生所公共衛生護士與衛生所社工進行社區精神病人追蹤訪視。彼時萬亦是榮總團隊一員，協助公衛護 士和社工的教育訓練及督導工作，以及將病房出院病人轉介至社區公衛， 猶記得醫院主管很擔心病人出院轉介出去後不再回到榮總看門診而失去 病人，轉介漸少，但萬擔心病人的社區支持會遭腰斬，自願接下行政工 作以求制度能延續，然而轉介仍日漸減少而收場。
從理想到崩壞——衛生署推動「精神病社區關懷照顧計畫」
2006 年，衛生署（現為衛生福利部）醫事處心理衛生科科長許景鑫即因多年精神病人家屬自助團體及精神醫療人員強烈呼籲，開始草擬 全臺社區關懷訪視計畫，萬因具臺北市社會局三科身心障礙個案管理督 導多年的經驗，故提供具增權概念的個案管理意見給科長，許科長參考 設計後，推動了全國「精神病社區關懷照顧計畫」。
萬和蓉台與許科長多次接觸，發現他認同精神病人非僅提供醫療協 助即可，而需民間團體協力，一起助病人回歸社區，充滿誠意和提供機 會給全國精障相關民間團體（而非醫院！），如各地康復之友協會承接 此方案，同時，我們亦帶著前述「臺北模式」社區網絡的經驗，希能在 醫療病態化和切割斷裂體系中提供一個持續、彈性、完整性的介入，以 及延續增權信念推動於社區方案。因而心衛社工學會參與標案，承接了 臺北市中正、南港、內湖、中山四區關懷訪視工作。9
長期我們看見在社區生活的康復者，不僅要飽受精神疾病正、負性 症狀影響，無法順利恢復學校、工作、家庭等社會性角色，還因社會嚴 重汙名，退縮家中，以及缺乏各式社區復健設施而失去復元的機會。此 時照顧者需承擔康復者失去的各種角色功能，還要面對社會歧視的眼光， 而康復者拒絕治療及病情起伏不定，亦是家人獨自承受。缺失的健保與 福利制度，加上我們文化中認定照顧病人是家庭的責任，更使家庭過度 負荷，在照顧者得不到該有的支持和照顧，最後在無法負擔下，將病人 送至慢性療養院成了照顧者解脫的方法，但病人的怨恨和家屬的自責猶 啃噬著雙方，這樣的苦痛皆在社會各地發生。
透過增權取向個案管理工作的推展，正是我們發展異於醫療模式專 家階級式治療關係的機會，除了要發展聆聽社區生活的康復者敘說疾病 纏身和社會排除之痛，並要學習看到從苦痛中糾纏而生的力量；亦因此 貼近，建立朝向更平等、互助和相互學習的關係。長期來說，希望能與 康復者和照顧者一起面對諸多社會壓迫，長出各種形式的抗拒能力，實 踐體制變革之使命。
由於我們期許能發展出前述之工作方法，同時整合社工之微視與鉅視的視框，發展出批判意識，因此每年下半年，即邀集信念相近的組 織——社團法人台北市心生活協會、慈芳關懷中心工作者與會員、臺中 美麗新世界社區復健中心、臺南成大醫院等關懷訪視員團體，舉辦各區 書寫團體，整理實踐經驗、進行批判反映對話和舉辦聯合發表會（詳見 附件一），並特意邀請中央長官蒞臨致詞，使有機會聽見一線工作者的 實務工作現況和體制性困境，雖然體制改變效果有限，但我們終於開始 書寫一線工作者的在地實踐知識，和公開發表造成社群內外部影響的新 嘗試了！
我們亦在第一線工作中努力突破個案管理社工獨自一人進家訪視的 孤單和無力。累積一些家訪經驗後，在團體督導時開始討論社工從訪視 中體認到康復者生活於家庭和社區中有哪些特性和需求，有沒可能透過 組成同儕小團體或跨區一起舉辦活動的方式，降低我們雙方皆在社區的 孤立、孤單和無力感。終於，經過大家努力與康復者討論，甚至包含過 去曾擁有的興趣，以及心中的想望，並一起籌畫活動，他們帶著關係中 累積的信任，願意跨出一大步，從家裡走了出來。我們共辦理過各區的 打羽毛球和運動中心運動；看電影、閱讀繪本後談心、手作打毛衣；聯 合兩區有興趣的康復者至社區婦女中心廚房烹調晚餐、共同進食，享受 久未擁有的社交生活。
我們也至慈芳關懷中心訪問同儕訪視會員和工作者，以了解其同儕 互訪的精神和制度，參考其精神而後成立了「康復者志工小隊」，我們 特意不先以主流疾病及相處套裝知識教導志工們，而是與社工搭檔進家 訪視，並細緻討論訪視過程中的經驗和困難，從做中學，如此方能貼近 每位同儕訪視者，助其適切調動自身罹病和復元經驗，以與受困在家康 復者交流。此外，我們亦將訪視過程看見有需求但缺少、甚至無資源可 提供的狀態，逐項記錄和整理出來，於會議及期末報告提出，期能改變 一些體制。
這是基進的個案和團體工作的起步，不僅看到個人層次的需求，也 對個人在社會結構體制被壓迫的處境，以集體的力量創造更多層次有鬆 動和變革的機會。我們從 2006 ～ 2010 年，共承接了 4 年，正是延續深化增權信念和工作方法的重要時機，但因衛生署欲將服務人數增加、 自殺訪視方案併入社區關懷案（兩方案性質不同，無視自殺個案緊急狀 況需立即介入，會遭致精障個案遭排擠之效）、邀醫院加入承接方案（導致各縣市標案時，民間團體完全競爭不過醫院，另一方面是政府認為民 間團體素質不夠，但未思及如何輔導，而是直接斷頭！），且因中央預 算不足，補助經費減少等，此些結構性改變將大為降低服務品質和斲傷 理念，學會與前述共同舉辦發表會的團體，行文串連全臺社區關懷訪視 員（以下簡稱社關員）連署，多次拜會中央主管機關，及邀請立委協助 辦理公聽會，均無法改變國家政策，為不違初衷決定不再繼續接辦。
這段帶著理念前進的過程，雖然鍛鍊了我們，但在醫療霸權和壟斷 下，仍帶著遺憾，無法再與社區中的康復者並肩努力，但掌握住機會， 走出另類基進可能，仍是我們心中永遠追尋的目標。
1988 ～ 1989 年蓉台赴美研習社區復健方案
彼時尚未訂定精神衛生相關法律來推動社區治療，社區治療模式意識亦剛興起，衛生署開始推動社區復健方案（康復之家和社區復健中 心），因政策的推動，蓉台有機會公費考試赴美國東西部研習半年， 參訪她們著重醫療的社區復健服務和另類的紐約活泉之家（Fountain House），蓉台說她最大的收穫是看到原來精障者是可以有這麼多元的 選擇，譬如個案管理員（以下簡稱個管員）邀請了 3、4 位精障者，在社區教堂裡聚會，在寒冷的下雪天，個管員準備了熱可可，跟精障者們 輕鬆的聊天，談他們最近的生活狀況，親切自然地與案主接觸。而對活 泉的不談藥物及優勢觀點的運用，以及精障者（會員）與工作者間的平 等關係讓她開了視野。在活泉之家，蓉台看到一位中年男士一直自言自 語，但卻可以擔任接線生的職務，當他一拿起話筒似乎就恢復正常了， 可以侃侃回答與轉接；在廚房，則發現一位髒兮兮的老人家願意承擔洗 碗的工作。這些數十年前動人和震撼的經驗都深刻烙印在蓉台心頭，成 為日後大力推動會所的遠因。
當時蓉台認為臺灣至少是落後 20 年的，惟現在回顧起來，即使事隔已 30 年，臺灣多元的社區支持系統至今仍沒長出多少。重醫療輕社區、行政體系的僵化、對民間提供服務者的不信任、沒有系統培養民間 團體、地方政府心理衛生經費的缺乏等等，再加上自殺、物質濫用及家 暴性侵等社會問題的出現，不該列入但均列入精神醫療範圍，在政策、 經費和專業人力上，均分散了對精神疾病的關注，蓉台認為這些都是臺 灣社區支持系統發展受限的重要因素。
增權的實踐，社區終與醫院相連
萬在 1997 年離開醫院，進入學校任教和選擇社會變革取向博士班就讀後，方有機會追隨夏林清教授，學習以批判視框解構過去醫療體制 中壓制的經驗，挑戰病態和專家模式、進行社會現況探究、社工課程和 實踐變革，這些成為萬後半輩子不停歇的使命。蓉台也從歷經醫院和衛 生行政，又回署立八里療養院擔任社工科主任，並一齊參與了心衛社工 學會，在兩人接續擔任理事長期間，共同推動了數個以增權為核心精神 的方案，如「暑期實習增權方案」。
「暑期實習增權方案」的源起及推動目標10
延續萬在 SARS 期間推動的社區增權方案，2006 年初，萬和蓉台各在心衛社工學會理事長和秘書長位置上，因著前述對精神醫療體制的 批判性反省，試圖對主流精神醫療體制中的社工，提供更多認識增權實 踐的機會，因而以長年社工系大三生暑假至醫院實習的制度進行鬆動。 嘗試從原先視實習生為未來社工的功能性培養及醫療模式視框的建立， 轉而朝向視實習為發展學生具有增權取向信念，以及實踐能耐的實習生， 以實踐社工尊重人性、公平、正義的價值觀。在這個典範轉向的過程， 社工督導也在計畫設計和實施過程中被帶動和產生變化。
基於長期的認識，我們邀請了對於增權信念有心和有興趣的綜合急 性和慢性專科醫院精神社工，以及社區的心理衛生社工約 8 位，11一起參與策劃此增權實驗方案，大家在醫院規模、性質、位置上有諸多的不 同，在衝突中，基於對社工信念的找尋和承諾，開放自己和聆聽別人不同的經驗，一起展開了激盪和辨識彼此差異及相互學習的過程，完成了「以增權理論建構精神醫療社會工作實習實驗方案」，以及進行經驗書 寫和發表（詳見附件二）。
對實習生的影響
增權實習將實習生們從原先在單一急性病房或會所實習，12增至慢 性療養院、社區中的康復之家和會所各種形態。故有在康復之家住一天、病房待上一整天、在會所的會員工作日一起下廚打掃廁所等。跨越各機 構界限的合作，實習生從服務使用者在生活的全面性經驗中學習時，也 就從醫療模式病態視框跳出，看到了他們生命中的韌力和優勢，置放於 邊緣的社會性治療，及康復者在社區中生活的纏鬥得以被看見，才了解 急性病房所見多次發病之現象並不是全貌，康復者在社區中相互扶持共 學，和群聚群力是多麼的重要。
實習生與服務使用者的關係連帶地從有階層性的治療關係挪動，往 增權的伙伴關係而走，治療界限不再僵化，它隨著雙方各自的狀況和不 同的關係階段、不同的情境，彈性地在人性深層關注和反省中被實踐， 這些都從想像中而逐步落實。
這些差異性經驗，也透過與督導的對話，實習生有機會重新省視自 己的價值觀，因而有實習生感慨地說：「急性病房的病人像把自己全都 交出去給了醫院，而在社區關懷中心則把自己活得像個人」的體會。過 程密切地與實習生對話，從對話中協助釐清、認識自己的感受、想法和 行動及其關聯，此乃行動中的反映（reflection-in-action）及對行動反 映（reflection-on-action），可將實習生認為的和視為理所當然的假 設公開化，以助其明瞭自己的理論是如何建構出來。從此反映過程中， 逐步建立個人及與體制、環境連結的觀點，而後再帶著此經驗進入社工 功能、生存性角色的學習。
對精神醫療體制的衝擊—督導的轉化
實習期間，督導團體每隔週晚上聚集一次，採用批判性對話，資深 社工督導經與同儕對話過程，自己習以為常的視框被撞擊和開始鬆動。 回到醫院，當實習生疑問護理人員為何如此強勢對待病人時，督導以往 只有漠然帶過，以維持團隊間的和諧，及認為家醜不可外揚而不對實習 生說明，但現在，面對醫療的強勢，不再放過為病人爭取人性對待的機會， 勇敢且有技巧地探詢，因此，護理人員得以有機會提出自己的想法和解 釋，亦同時檢視自己的行為，雙方開始有了良性的互動和更多的了解。
社工督導謝依君說：「越來越明白『增權實習方案』所說的改變實 習制度，內涵其實是先要改變督導的觀念和態度，似乎是督導要重新被 建造般，問題是我這個督導要改變嗎？很大的抗拒是，我不認為北榮的 傳統精神醫療實習方案有什麼不好。不過在一次次的與談和經驗交流中， 增加了我自省的空間，也鬆動了一些想法，漸漸地更去覺察自己在醫學中心精神科工作，多年來與病人或家屬的相處方式有無不妥之處，更敏 銳地留意自己和體制，來看看我在體系中是否不自覺地被框架了而不自 知？」
督導間與實習生間增權的協同，都深刻經驗到非醫院急性住院的治 療是唯一且最專業。此方案在萬離開理事長位置後，雖轉而小型自主運 作，最後仍結束了，但這些價值被帶在少數實習生和社工身上持續發展 著，當然，在社區中的慈芳關懷中心和督導戴雅君，更是扎根社區，等待更多的機會造成更大的影響。
北市康第一間會所——慈芳關懷中心的誕生歷程
因應 SARS，增權方案在社區開拓更人性化的生活空間
「慈芳關懷中心」的前身是慈芳庇護工場。由庇護工廠轉型為精障 會所的慈芳關懷中心即將成立之時，蓉台當時已從八里療養院社工室退 休，接任北市康總幹事一職，在那個仍是醫療模式為主流的時代，不知 哪裡能找到信念相似的工作者，能夠接任慈芳關懷中心主任一職，萬第 一時間想到了戴雅君（以下簡稱雅君）並推薦給蓉台。雅君是萬任教的 東吳社工系系友，她曾修過萬開設的精神醫療社會工作和實習課程，畢 業後在北市康附設土城慈芳庇護工場工作，2003 年兩人因緣際會下再度相連。
萬與雅君的再相連乃因 SARS 大流行，臺北市多家綜合醫院精神科日間病房出清挪用，日間病房病人只好留在家中，但因當時社區復健 設施極少，病人無處可去（此乃反映出臺灣重醫院輕社區的精神醫療政 策），因萬為醫務社會工作協會理事，故與精神醫療領域的理事們討論 決議後，萬向衛生署申請方案，服務受到 SARS 影響的社區精障者。
確知方案經衛生署通過後，因萬曾為北市康多年理事，雅君曾任職 於慈芳庇護工場，也曾與萬討論精障者的人權議題，深知彼此信念相合， 故萬與雅君連繫說明後，雅君也很期待有此協作機會，故協助連結慈芳 主管。主管因過去慈芳工作者曾電話追蹤土城、中和、板橋鄰近縣市社 區中的精障者，發現占總罹病數近 7 成的精障者未接受合適的社區精神復健方案而退縮家中，在此背景下，主管快速地接受萬去開創新的社區 服務方案。萬則帶著原本要至醫院精神科實習，但因 SARS 停收的東吳大學社工系實習生，進入土城慈芳庇護工場，開始實施為期半年的社區 生活方案。
萬跟十位學生，與雅君一起形成工作團隊。帶著增權信念，重新省 視了醫療權力的控制性——至社區復健中心復健一定需要醫生的醫療轉 介單，因萬過去在醫院聽到太多照顧者和精障者怨聲載道地抱怨門診醫 生難以在短暫數分鐘看診時，確切了解精障者社區復健需求，且因仍有 精神疾病治療後的殘留症狀而不認為是去社區復健中心的適合時機，而 不肯開轉介單，斷了其復元機會！因此將決定權還給康復者，不需轉介 單即可來參與我們的社區活動，成為團隊第一個決定。在社會汙名下， 他們連踏出家門都是一件不容易的事，更何況參與有陌生人群的活動， 因此只要他們願意來就非常可貴。
接著團隊又藉著每日活動和數次郊遊，逐漸將過去醫療專業人員習 於一手主導，改為與康復者一起討論後分工執行，如場勘、訂餐、揹醫 藥箱、買票，都視自己所能承擔的做選擇、負責、相互承擔和支持，且 郊遊過程中大家都非常努力認真地完成自己份內的事，至今仍記得當時 的感動，他們真是需要在自己和別人的信任下有發揮潛能的機會！
這半年，我們認真和嚴肅地對待康復者的需求，與康復者發展出更 正向的關係，打破了傳統案主與治療師的僵化階層關係，彼此間有更多 的自主和平等，視不同的工作場域、不同的服務對象、不同的目標、不 同實習生的狀態，可有多種不同型態的關係，只要在過程中能與康復者、工作夥伴、督導進行反映對談和隨時調整。同時，康復者被視為某方面 的專家，跟別人分享他的經驗（如訂購哪一家好吃又便宜的便當店，此 乃基於在地生活經驗的累積），也提供了自我實現的機會，康復者間也 發展出可貴的同儕相互支持和學習的關係。
這段過程，促進康復者自主和同儕支持來貫徹我們對人的尊重和相 信，在階層結構清楚的父權醫療系統外尋回人性、尊嚴和公平正義，在 社區中再建構不同典範的多元復元的可能。對萬來說這個方案的實施是 放下專家面貌，對社工專業自主、增權的追尋過程，也是與醫療體系威 權的分離過程。
雅君回顧此段過程說道：「2003 年萬萬老師與我在庇護工場合作增權方案，開啟我突破醫療與管理的框架，如何看見精神障礙者身為人的 特質、如何回到精神障礙者身為人的想望而發展社區心理衛生工作，是 我後來 20 年的社工職涯所追尋的。」
如同雅君所言，開拓更人性化的社區生活空間是我們共有的理想。 雅君離開慈芳庇護工場時，在萬的建議下，2004 年至桃園療養院社工室，擔任急性病房社工員，期望能多了解醫院體制對精障者造成的影響。雖對精神醫療增加許多了解，但雅君注意到有著厚厚一疊病歷的精障者，有經常反覆住院的現象。雅君聽著家屬對於生病家人行為脫序的哀怨， 拜託不要讓病人出院，但病房是以治療症狀為主，對於問題行為處理有 限，同時病人在家裡吵鬧混亂背後牽扯因素很多，當健保設定的治療時 間到期，病房還是會請社工處理出院。再次面對到哀怨的家屬，雅君覺 得在醫院是幫不上忙了，心裡感覺不踏實，思索著若社區有資源承接， 是否就有改變的可能。
就在此時，「身在醫療，心在社區」的雅君接到萬的詢問電話，立 刻決定離開醫院，接下慈芳關懷中心主任一職，未因白袍在身而有絲毫 猶豫。萬和雅君皆深信在 SARS 時期帶著增權信念的實踐，勢必可在會所中開展出來，雅君成了北市康第一間會所的主任，也打開了後續臺北 會所工作者人才培育之始。
慈芳關懷中心作為新北市第一間會所的創始期經驗
庇護工場從社政移轉到勞政的政策改變之下，2005 年轉型成慈芳關懷中心，以國際發展多年的精障會所模式（clubhouse）為架構推展 社區工作，並以身心障礙福利機構的福利服務中心所設置。
雅君憶及轉型過程最困難的是習慣代工有獎勵金的精障學員，非常 抗拒「會所工作日」的自願選擇以及無報酬的分工，儘管代工獎勵金微 薄到一個月只有數百元，聊勝於無的觀念深植於心，相較於會所工作日 的設計是在建立信心，數百元的報酬更為實際，要翻轉為「自願參與的 目的是在學習」，在當時非常難推動，帶給社工團隊很大的挑戰，必須 使出熱情邀約的渾身解數，試圖引起精障者對於學習的動機。
身為第一批學習精障會所模式的社區工作者，在摸石過河的處境裡， 依靠著王增勇老師從美國會所實習後帶回臺灣的重要經驗引導和協助， 也積極到香港、韓國取經，看著國外精障會所的盛況，苦思著何以在慈 芳關懷中心會推動得如此艱困？從身心障礙權益福利化、福利公辦民營 化，和社會工作醫療專業化的社會機制設計裡窺見，精障者如何可重新 被信任和願意放掉病人角色，再度挑起生命重擔，與社會工作者成為一 個社群；社會工作者如何反思專業階級和辨識複雜結構，擔起社工實踐 價值，願意貼近精障者成為共同的社群，是精障會所模式的核心目的， 在當時是極度艱困的挑戰。
從治療者－病人的階級關係，轉型至更平等的夥伴關係，是一個痛 苦的過程，花了好多年的時間，工作團隊努力學習看懂／看穿原本主流 各種體制設計的思維，齊心協力再構思各種回應會員發展的行動。
在夥伴關係的基礎之上，開始精障會所的過渡性就業
就業是當時對於精障會員康復的成功指標，在分析會員進入職場所需要的特殊條件之下，慈芳關懷中心嘗試開發職缺進行「過渡性就業」， 從與協會有合作關係的雇主開始洽談一份工作 4 小時的職缺開始，第一個過渡性就業的職缺是樹林的舊衣回收廠，挑高的鐵皮廠房堆積了如山 的舊衣，工作內容是分類舊衣，灰塵衣屑布滿整個空間，沒有冷氣吹的 悶熱夏天，這樣的職場即使對於會員具有包容性，雜亂的勞動環境卻不 是每一位會員都願意進去。
雅君 2006 年去香港「卓越之友」參加 4 天會所啟導課程研習，看到香港的過渡性就業是在高級大樓裡律師事務所的行政影印工作，雅君 羨煞得無法言喻，這樣優質的職場靠的是紐約國際會所發展中心具有的 跨國企業人脈，優質的職缺會激起會員旺盛的學習意願，但在國內很難 有此機會。
直到 2009 年台北縣社會局局長楊素端轉任為台灣盲人重建院院長，在盲人重建院為慈芳關懷中心開發 2 個過渡性就業的職缺，在院區裡設計適合會員的清潔工作，給予會員職場就業適應的機會，合作至今 已有 14 個年頭，歷經張自院長及現任的林夏妃院長大力支持，協助毫無就業資歷的會員能夠有一個工作練習的開始。
轉型中的慈芳關懷中心承接「精神病社區關懷訪視計畫」
經歷轉型磨難的第一年，2006 年 9 月慈芳關懷中心承接新的政策方案——由衛政機關補助的精神病社區關懷訪視計畫，以個案管理為方 法，提高對於出院或在社區中的精障者的外展與訪視頻率。慈芳以關懷中心的會所運作為據點，結合社區關懷計畫，嘗試建立社區支持網絡， 此計畫為慈芳團隊增添社工夥伴的同時，也增加了社區工作的複雜度， 因為觸及的各種精障者的狀態更為多樣。
進入社區看到的精障者，多數是連走出家門都有困難，肇因包含病 後退縮僵化的生活結構、缺乏就醫少與人互動、貧困的一家子疲於為生 活忙碌……，慈芳關懷中心的社關員與會員一起合作，設計「同儕訪視」一起入家，再共商各種可以協助受訪精障者的方法，尤其是面對病況混 亂且無家庭支持的精障者，慈芳關懷中心採取團隊作戰的形式，協助病 況危急的社區精障者能夠順利接上醫療資源，此為「緊急協助就醫團隊」的工作方式，是慈芳關懷中心會員彼此願意互助之下曾經有過的方法， 成功避免幾次戒護送醫，這些方法儘管能受惠的人數不多，但是其所發 揮的效益是深遠的，因為這是價值的體現，讓精障者相較主流醫療體制 下，可以更有尊嚴地被對待。
朝向社群的夥伴關係，在工作者與會員的生命裡交織和深耕
作為精障會所的工作者要為社群搭建一個鷹架，讓日常運作可以引 領精障者進入並找到一個被接受且能有所發揮的位置，要將精障者從被 協助的位置翻轉成是社群的一分子，這個翻轉無法單靠過去把問題個人 歸因的微視觀及個案工作方法來進行，還需要從「人在環境中」的鉅視 觀來整體理解問題演變的歷程，若欠缺鉅視觀的分析，工作者給出的方 法與行動就無法發揮問題改善的效果。
工作者對於會員的問題常是知其然而不知其所以然，如何開始練習 知其所以然，是在 2007 年底，慈芳關懷中心參加夏林清老師主持的家庭經驗工作坊開始。在工作坊之中，從發表者提出的一個困難開始回看 其所經歷的脈絡，脈絡之中交織著經濟歷史與社會價值觀的錯縱作用，如何「不錯讀誤判」精障者反應出的問題，是一個練習的開始。
家庭經驗工作坊將人放回原所處的更大的社會環境，工作者如同會 員其實也都同存在於這樣的社會環境，也都受到社會環境對於夥伴關係 共好發展的壓迫，這個理解，首先突破專業主義助人者與個案之間壁壘 分明的關係界限，同身為社會的一分子，會所裡的工作者與會員共同面 對社會對於精神疾病的汙名壓迫，參加家庭經驗工作坊形塑出社群為何 而努力的方向。
會員「老錢」因為難以表達心境，以及無法擺脫落魄而反覆割腕， 從中雅君看見「發病」是會員對社會發展適應困難的一種反應，但做為「病人」的精障者，經常被視為是社會問題的製造者，鮮少人體認到他 們其實是社會結構壓迫的代罪羔羊！一旦進入精神醫療體制控制病症， 同時也就被認定是失能的人，他們無法看見強加在自己身上的結構性壓 迫，卻又被期待能生活獨立的人。這中間存在的強烈矛盾，連工作者也 難以看透徹，若工作者施予精障者各種增強能力的訓練活動和課程，就 期許他們能適應社會，反而可能在無形中造成二度壓迫。
相較前述無意識地成為體制的幫兇，受壓迫者集結成群上街頭，是 一種試圖對壓迫結構進行抵制的公民運動。慈芳關懷中心參加家庭經驗 工作坊時，認識了國際移工、身障者、性工作者和工殤的運動團體，跟著長出一些試圖面對結構的思維。於是在公民運動剛啟蒙的階段，參加2010 年秋鬥遊行，與會員一起上街頭高舉著「瘋狂也要幸福」的主張。工作者與會員把自己放入一個社會公民的角色，為日常在福利結構與績 效管理之下，撐出一個呼吸的空間。這種對社會壓迫結構性的辨識與對 治，在慈芳關懷中心的日常及每月一次的「敘說團體」持續發展。13敘說團體是陪同會員梳理生命經驗，練習找到語言敘說自己，在敘 說之中理解自己混亂的狀態；將這份獨特、不容易被外人所理解的疾病 經驗，透過戲劇、歌曲、裝置藝術來表達，讓內心的世界得以被看見。
慈芳在臺灣精障會所的扎根
作為一個獨特的身心障礙服務，特殊之處在於整個精障會所或據點 的資源、管理與經費，皆與會員共享，當會員可以掌握資源的運用，就 更願意參與和承擔自己的責任，在與社群一起生活和行動的過程，打開 永續學習的態度，並以此態度突破疾病帶來的困局，同時帶著會所與人 相伴的情感注入與病共存的生活裡。
慈芳關懷中心在精障會所模式本土化的歷程之中，由雅君承襲蓉台 與萬推動的增權信念，在外聘督導王增勇老師的陪同之下，與伊甸基金會活泉之家共同嘗試突破本土化過程的困境，與慈芳關懷中心第一批年 輕社工（郭姵妤、林修雯、胡聚名）打下會所工作日的基礎，在與第二 批年輕社工（林依璇、蕭靜惠、侯玉珍、謝佳蓉、許雅婷）持續深化社群的發展；在 2008 年邀請田淑蘭老師加入外聘督導，協助社工解構專業角色與朝向夥伴關係歷程的推進。雅君在同年帶著 3 位慈芳關懷中心會員遠赴澳洲進行 3 週國際會所訓練課程，歸國後與活泉之家在 2009 年聯合辦理國際會所研討會，彼時任職於臺北市社會局副局長黃清高全程參與會議，會後伊甸基金會於臺北市身心障礙權益委員會提案，促成社會局成立精障會所專案小組，歷經兩年進行 4 次小組會議，於 2011年完成「精障會所設置草案」，於 2012 年成立臺北市第一家精障會所「真福之家」，接續在 2016 年開辦「向陽會所」、2018 年開辦「興隆會所」，以及在 2020 年開辦「星辰會所」。臺北市政府社會局將精障會所納入精障公共性福利系統是開了先河，率先將國際級的工作模組引用進入政策，從服務制定、計畫設計到檢核評鑑制度，由下而上的一連串籌製而形成公私協力，作為後來 2021 年社會安全網 2.0 政策推波之下，影響衛生福利部社會及家庭署參照精障會所的精神與方法，創立「精障者協作模式服務據點」，推動全臺布建各縣市的精障會所。
慈芳關懷中心轉型為會所的頭幾年，有關精障會所應當如何運作， 在臺灣幾乎沒有任何本土論文可供參考。慈芳關懷中心工作者林修雯、 郭姵妤、林依璇陸續進入大學研究所攻讀碩士學位，並以在慈芳關懷中 心的實踐經驗作為學術研究，開始累積本土化的實踐手工知識。14
母機構與會所——相互鍛鍊，朝向互為主體關係
蓉台認為北市康作為慈芳關懷中心的母機構，基本上是絕對的支持， 然而物理空間的「距離」15確實無可避免在初期需要密切溝通的時候造成某些影響。站在母會的立場，主要在計畫執行進度的了解與掌控和執 行困難的支援，但對現場實務工作的執行並不干預。由於過往北市康財 務的拮据，自蓉台接掌總幹事以來，各單位都是要自給自足，多少在心 態上對母會的認同及與母會關係的定位上也會影響。有段時間蓉台也想 不再接新北市的方案，因鞭長莫及，無法完全掌握這個新方案的發展， 但始終未做決定，因為對每年年終成果展的感動，確認會員被對待的理 念是符合會所精神的，因此慈芳關懷中心也能持續迄今。然而因早期會 所模式是個新的嘗試，每次出國受訓回來的大調整，也是在考驗母會的 接受度，但基本上協會各單位的運作是可以相當獨立作主的。
是以會所剛開始發展時，雙方都帶著焦慮和疑惑，此時如何猶能相 互顧及，一起成長，和找到協同共行之路，這是雙方都要面對的挑戰， 也是會所夥伴關係精神的實踐，在會所內和與母會之間皆是。幸而，蓉 台有對醫療和管理體制的反省，及早先美國活泉之家的學習，堅定信念 的支持，再加上不因擔心而過度涉入，給出空間和權力，讓年輕一輩勇於嘗試，同時，萬身為慈芳關懷中心顧問委員會主委，也會在適當時間 進行了解和協助溝通，讓蓉台的心急，可有機會緩和及多了解增權過程 中必有的衝撞，這是萬同在老前輩位置中與年輕會所工作者互動中曾有 的反省和學習，也是萬和蓉台的協同。在這些條件下，慈芳關懷中心團 隊如前所述，有機會發展出自己的路徑和樣貌。
2013 年，蓉台繼戴傳文理事長後，獲選成為北市康第 15 屆理事長，總幹事由時任勞務服務中心主任陳冠斌（簡稱冠斌）接棒。2002 年， 冠斌到任北市康人力派遣暨勞務服務站，16作為大學畢業服役後第一份工作，冠斌與家人們原本以為讀了心理系17應順理成章進入醫院服務， 尤其在大學就讀期間曾花一年多的時間到陽明醫院（現為臺北市聯合醫 院陽明院區）精神科見習與實習，並由在醫院任職心理師的學姐帶領在 日間病房與病人會談與帶團體，也能有機會跟著精神科醫師門診，當時 穿著白色短袍走在醫院的風光感到現在還很清晰。後來因為在 2001 年心理師法通過需要碩士才能應考，對讀書不在行的冠斌來說是很大的衝擊，直到畢了業入伍服役後期即將踏入職場之際，得知幾位同學與學長姐在北市康工作，且正在招募就業服務人力，讓對未來仍迷惘的冠斌找 到了另一個機會服務精障者，2002 年 3 月在退伍後的第三天加入北市康，當時的面試場合就在慈芳庇護工場。
冠斌加入北市康時正值臺北市發展身心障礙者就業服務的黃金期， 由時任臺北市勞工局鄭村棋局長大規模地補助成立身障者庇護性就業方 案。當時會內的就業方案除了人力派遣暨勞務服務站（簡稱人力派遣） 外，還有清新坊二手商店18、長春藤工作坊19與支持性就業服務，人力派遣是北市康第四個就業方案，經營清潔職種，時下除了協會外，還有友會所經營的 2 家庇護工場，其他由醫院精神科所附設的庇護工場與支持性就業服務也為數不少。當時冠斌相當好奇也納悶，原本以醫療為主 的醫院為何會承接就業方案，後才漸漸了解因為「精神病人」都在醫院， 醫院精神科也會因為幫助精障者就業拿到好的評鑑分數，且對於政府而 言，醫院相較於協會，會被認為較具規模與穩定。於此同時，冠斌也開 始思考精障者看病、住院、復健都在醫院，為何就業也要在醫院，那精 障者永遠就多脫離不了病人的身分，但社區中能讓精障者去的服務場域 卻少得可憐，直到 2008 年北市康才籌措經費設立社區復健中心「孫媽媽工作坊」，跟就業方案開始了密切的合作。
在冠斌任職後的十餘年間，就業為身心障礙者服務的主流價值，以 往被認為是殘疾沒有社會功能的身障者，透過庇護工場與支持性就業服 務獲取工作有了收入，冠斌起初與幾位工作夥伴帶領著十多位聘僱的精 障者，一路從經營機動清潔業到廣告派報業，再轉為經營駐點清潔業。2013 年冠斌所在的方案總共聘僱了 30 多位精障者，年營業額達到1,200 萬元，成為北市康聘用人數最多的方案。然而，由於當時的政策要求庇護工場的營運績效高過於人的服務，因此提高業績成為首要目標，為了穩定營運所聘用的都是病況與功能相對好的精障者，對於服務多關 注在他們能不能準時出勤工作，在職場中能否有好的表現不製造麻煩， 平時只會處理到一些症狀就醫與生活問題，雖然心中曾想過就業真的就 能讓他們的生活更好嗎？但也分身乏術沒有太多條件關心就業外的生活 狀況。
冠斌過去都在庇護工場工作，對於協會內勞政身心障礙者就業服務 相較其他社政方案來得熟悉。雖然冠斌在協會的資歷相較其他同仁資深， 但過去與其他主管屬同一管理階級，因此在擔任總幹事初期特別注意與 各方案之間的關係拿捏，也花費許多心力了解協會各類服務發展狀況。 由於在蓉台擔任總幹事期間，各方案已磨練出獨立執行計畫的能力，也 有很好的服務基礎與品質，這讓冠斌接棒初期減少很多壓力。依冠斌過 去的經驗，方案主管要負責帶動，並凝聚大家的目標與方向才能不斷進 步，因此冠斌擔任總幹事後深感各方案雖同屬協會，但因服務對象屬性 與任務不同讓大家沒有太多合作機會，因此就開始思考如何讓各方案合 作凝聚組織的共識。當時北市康的會所僅有慈芳與清新坊長青關懷中心， 但慈芳關懷中心如同前面蓉台所述因地處新北市，跟其他方案的互動與 合作較少，最多僅有每月主管會議時會碰面，但也僅限於主管。
曾經有一段時間，對於協會的所有方案同仁來說，慈芳關懷中心是一個特別的存在，從他們看待事情的角度，思考的模式到說話的用語 都很不一樣，總覺得他們太理想，談話時也不投機，像是在兩個世界工 作。當時冠斌也時常有此感受，因此為了減少方案間的隔閡，在擔任總 幹事後就開始思考如何促進方案間的合作。剛開始冠斌開始嘗試辦理以 協會為主體的活動，讓各方案共同參與增加接觸與交流，包含2013與2014年動員所有方案的同仁與學員（會員），組隊參與東吳大學舉辦的超級馬拉松，以接力的方式讓同仁與學員（會員）輪流上場慢跑完成 12 小時賽事，創造共同協力努力達成目標的經驗，以及由新竹物流所屬的「見性社會福利基金會」贊助善導寺咖啡坊推出的新產品咖啡掛耳包， 將咖啡口味與慈芳關懷中心會員故事結合，還有協調方案人力幫忙慈芳 關懷中心每年辦理的社會瘋印藝文展，以及清新坊辦理的社會宣導攝影展，並鼓勵大家帶領學員踴躍參觀展覽，才逐漸拉近會所與其他方案的 距離，冠斌也在這些接觸的過程中更瞭解會所的用心與意義。
協會於 2013 年開始承接勞政身心障礙者職業重建個案管理服務， 當時同仁呂繡羽（簡稱繡羽，現為職管督導與文林社區家園督導）擔任 職業重建個案管理員，由於時常要使用各類資源來協助精障個案做就業 準備，因此繡羽特別下工夫了解社區復健中心與會所的差異與能給案主 的幫助。2017 年繡羽剛接任職管督導初期，因協會經費不足兼任清新坊社工一整年，每週有 2 天到 3 天參與清新坊長青關懷中心的運作，才有機會實際參與會所運作，親身體會到會所模式不僅關注在與精障者一 起發展生活，也藉由培養關係帶動精障者的動機，讓精障者開始有想法 並且嘗試改變，這是職業重建服務沒有條件可以做的。這一整年繡羽下 班後時常跟冠斌分享在清新坊的經驗，認為會所服務能夠與就業服務合 作彌補不足，尤其 2016 年協會開辦了向陽會所後，與職業重建服務的合作就更為密切，協會兩位職管同仁李宗翰與李冠儀，在督導繡羽的帶 領下數次到向陽會所討論合作方式，至今已合作過很多成功的個案，這 裡的成功不僅指就業成功，更多的是案主整體生活品質與自我價值的提升。
冠斌曾經被理監事問到，為何慈芳關懷中心場地如此大，但看到的 會員卻如此的少。冠斌也曾詢問過會所的主管們如何增加會員數，如何 讓會員從消極進步到積極，積極進步到日出席，不能總是服務同樣的會 員，也要多點心思在新會員身上。幾年下來，在更了解他們後，就慢慢 理解跟會員培養關係非常不容易，讓會員有動機改變更不容易。會所有 條件讓會員慢慢找到生活重心，有時一待就是很長的時間，但也有一些 會員是冠斌沒看過的生面孔，所以還是要多到會所走走，親身體驗會所 的「慢」與會員的成長。由於會所強調關係，對角色權力特別敏感謹慎， 會所工作者與會員互推彼此前進長出主體性，因此在組織管理與合作上 需要時間磨合。冠斌認為北市康能在 2022 年擔起協助全國推展協作模式的重任，除了長年的基礎與主管機關社會局的支持外，關鍵還是母會能與各方案、會所互為主體，重視彼此的經驗視差異為優勢，各司其職 充分合作才能完成如此龐大的任務。
會所曾在 2013 年前後在社區被討論與使用，當時協會內資源中心兼辦的身心障礙者日間據點與孫媽媽工作坊，在工作理念與方法皆採用 會所精神，期待運用夥伴關係與自主自決精神，嘗試翻轉專業與受助的 上對下關係，雖整體條件與架構不如會所，但也顯示對會所服務理念的 支持。在協會外，除新北市慈芳關懷中心與剛成立不久的臺北市真福之 家外，衛生署在 2007 年補助康復之友聯盟於臺北市與高雄市開辦會所MY HOUSE，雖在執行兩年後因經費不足告終。康復之友聯盟於 2013 年在臺大醫院國際會議中心舉辦「會所經驗在台灣」研討會，就集結了 來自國內運用會所模式與精神執行服務的社區復健中心與康復之家，因 清楚知道無法完全依會所模式運作，在研討會上開始有了「類會所」的 名詞出現，如此現象正反映出社區服務長期受限在精神醫療思維與管理制度，即使是機構也努力嘗試改變來回應精障者的整體生活需求。臺北 市隨後在 2016 年開辦向陽會所，2018 年開辦興隆會所，2020 年開辦星辰會所，是唯一與此脈絡接軌的城市。
因此政府的政策在會所發展的脈絡中扮演關鍵角色，新北市與臺北市社會局對於會所除了經費的長期支持外，採開放的態度也讓會所保 有自主發展的空間來累積在地經驗。臺北市會所承辦人吳惠茹小姐在2022 年辦理的縣市協作模式服務據點承辦人 LEVEL2 訓練中一再強調鼓勵各縣市承辦人要多到會所走走，工作中也費力協調行程使局處長官 能參與各會所的年度成果展，創造機會更了解精障領域的特殊發展及其 精神；新北市社會局從局長、副局長到承辦人年年都會出席慈芳關懷中 心藝文展，清貴專員更是親自背起相機，穿梭在展場中拍照，並第一時 間撰寫新聞稿傳播給記者媒體幫忙宣傳，這些如同會所強調的參與及夥 伴精神所建立的關係，才能深厚到支撐會所服務模式至推展到全國。從 臺灣會所發展的歷程，相較於其他身心障礙者服務，會所服務對大家來 說較為陌生，目前社會福利服務時常會提到平等、賦權、夥伴關係等理 念，而會所服務是現今唯一最能貼近這些理念，且能實踐於日常的身心 障礙服務模式。
結語
從蓉台和萬兩位土生社工早年進入醫療系統，在醫療體制中體認到 醫療團隊以病態、問題觀點為基礎設計所有的治療，框限了精障者主體 發展的各種可能，夥同醫療體制內外社工，試圖以集體之力，開創另類 於醫療更有人性尊嚴和社會正義的社區生活空間，會所的精神和工作方 法是我們集體的選擇。
2021 年是個重要的時刻，政府開始推動全國類會所協作模式，我們要掌握住此機會奮力發展。同時，也要明辨從慈芳關懷中心到北市 5 間會所，皆是政府福利委外辦理，政府與承辦團體的關係是由上而下的， 但精障會所的權力關係本質上是由下而上的，承辦的母會團體如果無法 辨識出此一局勢中的差異，而只以為拿計畫就要按照政府的規則而要求 會所照辦，同時，母機構若無法辨識主流醫療和管理的權威專業主義與 會所精神的差異，並再次做出價值上抉擇的話，無法對等的權力關係會 回頭壓到精障會所裡的夥伴關係，無法給予精障會所一個自主發展的空 間。慈芳關懷中心等會之所以能自主發展的前提就是承辦的母會北市康， 有意識地翻轉與政府的權力關係，同時給予實務現場的工作者實驗的空 間，減少管理主義所帶來的限制。
期許，在我們治療典範轉向的過程中，全國協作模式的會員、照顧 者和工作者能成群，相互學習會所強調的平等、夥伴關係等精神，攜手 共創在地扎根，參與社會，面對社會汙名和進行倡議，拿回自己和活成 有尊嚴的生活和生命。
- 楊素端局長曾於草屯療養院任職精神醫療社工主任，深知社區中設置多元復健場所的重要性。
- 本文之用語選擇，立基於語境所反映的歷史脈絡中，因此行文時若是反映以醫療框架為基底的「醫病關係」時，會使用「精神病人」或「病人」一詞，來指稱精神障礙者。
- 在健保推動前，精神社工群聚一起擬出社工應該被給付的諸多項目，包括訪視（含家訪、學校、其他社區資源等），但均被健保制度排除，因被回覆健保精神只保個人，加上彼時我們均缺乏倡議意識和能力，就此社工角色功能被限縮於醫院中。
- 社會及醫療體制造成之諸多壓迫詳見：萬心蕊（2007）。〈「破牆」的分離與重返：台灣精神醫
- 療社工返回根本的一種路線〉〔未出版之博士論文〕。輔仁大學心理學系。
- 日間病房為住院治療的一種形式，急性症狀治療告一段落，但仍有殘餘症狀待緩解，及有時無法回到工作、學校，和家庭無人照顧，故設計白日來醫院病房，接受各種復健活動，晚上回家的一種治療方式。
- 蓉台於 1979 年進入台北市立療養院成為精神醫療社工。
- 雖為家屬團體，但組成分子則以醫療專業人員為主，至今已近 40 年，仍未有變化，這是另一個重要未決的議題。
- 1989 年在市療葉英堃院長大力遊說下，臺北市社會局補助北市康開辦了康復商店及長春藤工作坊。
- 此段修改自萬心蕊（2011）。增權取向建構精神醫療社會工作實習方案。Hong Kong Journal of Mental Health，37（2），13-34。
- 彼時策劃及執行小組的成員有：萬心蕊（台灣心理衛生社工學會理事長）、劉蓉台（台灣心理衛生社工學會秘書長）、鍾秉穎（萬芳醫院精神科社工員）、羅明珠（宏濟醫院社工員）、謝依君（台北榮總精神部社工師）、林瓊珠（八里療養院康復之家社工員）、戴雅君（慈芳關懷中心主任）、張絲零（松山醫院精神科社工員）、林敬凡（聯合勸募補助實習專案社工員）。能組成此工作 團隊實屬不易，大家願意相互辨識及有意願一起摸索協作，乃是多年在精神醫療社工領域合作 的結果，實非一蹴可幾。
- 因大三暑期實習對精神領域有興趣的同學，大多數都會申請去醫院實習（慢性專科醫院除外）， 除主因醫院有主流醫療權威的光環外，醫院不收期中實習，實習機會只有暑假一次。
- 慈芳敘說團體請參閱：萬心蕊（2021）。心理演劇從醫院到社區—朝向社會性的集體實踐。台灣心理劇學刊，8，55-66。
- 林修雯 （2009）。在會所遇見精神障礙者- 一個社工的轉向〔未出版之碩士論文〕。陽明大學衛生福利研究所。郭姵妤（2011）。實踐者主體生成與轉化：同志、會所社工與家庭關係的交織連動〔未出版之碩士論文〕。東吳大學社會工作學系。林依璇（2013）。精神病「人」之於我— 以會所和醫院實習為專業養成的省思〔未出版之碩士論文〕。輔仁大學臨床心理學系。
- 慈芳位於新北市土城區，母會北市康則在台北市松山區，兩地跨市相隔遠。
- 人力派遣暨勞務服務站為勞務服務中心前身，因 2008 年身權法將就業服務納入勞政管轄，因此立案成為庇護工場 - 台北市康復之友協會附設勞務服務中心。
- 冠斌就讀輔仁大學心理復健學系，由朱秉欣神父創系，目的在培育精神病人社區服務人才，後為因應臨床心理師法通過，於 2004 年現臨床心理學系。
- 1988 年成立臺北市第一家精神病人社區型康復商店「清新坊博愛商店」，提供治療良好的病人工作訓練，後於 2008 年運用公益彩券回饋金、聯合勸募補助與臺北市生活重建方案等 3 項經費轉型為「清新坊長青關懷中心」，以會所服務 45 歲以上中高齡精障者。
- 1989 年於木柵安康社區設立手代工庇護工作場，後於 2007 年因《身心障礙者權益保障法》修法無法立案為庇護工場而停止服務。
附件一
97 年度精神疾病患者個案管理服務及社區關懷計畫第三次教育訓練
主辦單位：台北市政府衛生局
承辦單位：台灣心理衛生社會工作學會、社團法人台北市心生活協會
日期：2008 年 11 月 27 日（星期四） 08：30 ∼ 17：00
地點：崇友文教基金會（台北市公園路 30 號 10 樓 A 室）
附件二
「以增權理論建構精神醫療社會工作實習方案工作成果分享與展望」研討會
時間：2007 年 5 月 4 日（星期五）13：30 ∼ 18：00
地點：台北市社心理衛生中心 4 樓講堂
